Tujuan Disertasi ini adalah untuk mengetahui dan menganalisis : (1) Mengapa terjadi penyimpangan atau Fraud dalam Penyelenggaraan Sistem Asuransi Kesehatan Nasional. (2) Bagaimana Model hukum dalam mencegah Penyimpangan atau Fraud dalam Penyelenggaraan Sistem Asuransi Kesehatan Nasional. Metode yang digunakan dalam penelitian disertasi ini adalah non doktrinal atau penelitian empiris, dengan menggunakan konsep hukum yang kelima yaitu hukum adalah manifestasi makna-makna simbolik para pelaku sosial sebagai tampak dalam interaksi antar mereka. Penelitian ini merupakan penelitian Preskriptif, yaitu untuk mengetahui, mengkaji, dan menilai apakah terdapat kurang   optimalnya   penanganan   Fraud   dalam   Penyelenggaraan   Sistem   Asuransi Kesehatan Nasional di Indonesia dan mendapatkan saran-saran mengenai apa yang harus dilakukan untuk mengatasi masalah yang terjadi dalam Penyelenggaraan Sistem Asuransi Kesehatan Nasional.

Hasil penelitian menunjukkan bahwa (1) secara umum potensi-potensi Fraud   layanan kesehatan semakin nampak di Indonesia. Potensi ini muncul dan dapat semakin meluas secara umum karena adanya tekanan dari sistem pembiayaan yang baru berlaku di Indonesia, adanya kesempatan karena minim pengawasan, serta ada pembenaran saat melakukan  tindakan  ini.  Di  Indonesia  potensi  Fraud  dari  kelompok  klinisi mungkin muncul akibat;   tenaga medis bergaji rendah, adanya ketidakseimbangan antara sistem layanan kesehatan dan beban layanan kesehatan, penyedia layanan tidak memberi insentif yang memadai, kekurangan pasokan peralatan medis, inefisiensi dalam sistem, kurangnya transparansi dalam fasilitas kesehatan, dan faktor budaya.; (2) Model hukum dalam pencegahan fraud dalam penyelenggaraan sistem asuransi kesehatan nasioanl adalah Pemberian sanksi dilakukan untuk menindak pelaku Fraud. Berdasar Permenkes Nomor
36 Tahun 2015 tentang Pencegahan Kecurangan (Fraud) dalam Jaminan Kesehatan Nasional pada Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN), pihak yang berhak memberikan sanksi adalah Menteri, Kepala Dinas Kesehatan Provinsi, dan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. Sanksi yang direkomendasikan dalam Permenkes adalah sanksi administrasi dalam bentuk: teguran lisan; teguran tertulis; dan/atau perintah pengembalian kerugian akibat Kecurangan JKN kepada pihak yang dirugikan.Hasil penelitian ini diharapkan  dapat  memberi  wawasan  mengenai  gambaran  potensi   Fraud  layanan kesehatan  kepada  pihak-pihak  yang  bertanggung  jawab  dalam  upaya  pemberantasan Fraud seperti kementerian kesehatan, dinas kesehatan kabupaten/ kota, jajaran direksi rumah sakit, badan dan dewan pengaws rumah sakit, BPJS Kesehatan, organisasi profesi, asosiasi fasilitas kesehatan, hingga pemerintah daerah. Temuan ini juga diharapkan dapat menyadarkan berbagai pihak terkait bahwa upaya pemberantasan Fraud harus berjalan dalam siklus, mulai dari pembangunan kesadaran – pelaporan – deteksi – investigasi – pemberian sanksi – pembangunan kesadaran. Lebih lanjut pihak-pihak ini diharapkan dapat saling bekerja sama dalam upaya pemberantasan Fraud asuransi kesehatan di Indonesia.

Kata Kunci : Pencegahan, Fraud, Asuransi Kesehatan Nasional