ABSTRAK

RSUD dr. Soediran Mangun Sumarso Wonogiri merupakan salah satu rumah sakit yang menyediakan pelayanan hemodialisa bagi pasiennya. Namun dari hasil identifikasi awal dan wawancara dengan koordinator perawat, terdapat adanya kesalahan yang dilakukan oleh perawat dan dapat berisiko bagi pasien atau perawat hemodialisa, kesalahan tersebut dapat berupa kesalahan tindakan maupun kesalahan karena belum sepenuhnya menerapkan aturan yang berada Standar Prosedur Operasional (SPO). Penelitian ini bertujuan untuk mengidentifikasi potensi terjadinya kesalahan dan melakukan analisis risiko dari akibat kesalahan  di Instalasi Hemodialisa. Penelitian ini terdiri dari tiga tahapan, yaitu observasi yang dilakukan untuk mengetahui keadaan sebenarnya pada objek penelitian dan menemukan masalah yang terjadi, kemudian Hierarchical Task Analysis (HTA) untuk memecah proses yang terdapat dalam SPO proses hemodialisa menjadi tahap-tahap yang lebih spesifik, dan Predictive Use Error Analysis (PUEA) untuk mendeteksi dan menginvestigasi use error yang terjadi dan berpotensi terjadi. Telah ditemukan 31 potensi use error (8 use error tipe plan, 20 use error tipe action, dan 3 use error tipe checking), sedangkan untuk tipe retreival, communication, dan selection tidak ditemukan. Ke-31 use error tersebut, 8 karena slip (25,8%), 4 karena knowledge-based mistake (12,9%), dan 19 karena violation (61,3%), sedangkan untuk error cause kategori lapse dan rule-based mistake tidak ditemukan. Penelitian ini menghasilkan usulan perbaikan untuk mengurangi use error yang ditimbulkan berupa perbaikan prosedur SPO, pengadaan Alat Pelindung Diri, memberikan training untuk meningkatkan skill serta memberikan kegiatan briefing sebelum melakukan tindakan dan setelah kegiatan untuk evaluasi.
Kata kunci: hemodialisa, HTA, predictive error, PUEA, use error